מפריון להיריון דרך השמנת יתר - ד"ר גליה בירן

להשמנה יש השלכות בריאותיות רחבות וחשובות מאוד שנידונו בהרחבה בהקשריםאחרים. בכתבה הנוכחית נתרכז בהשלכות שיש למשקל עודף אצל נשים על נושאי הפריון וההיריון. כרופאת נשים מומחית לפריון ולהפריה המטפלת מדי יום ביומו בנשים ובזוגות עם קושי להרות, אני מזהה שחלק גדול מנשים אלו סובלות מהשמנת יתר (אוביסיטי - בעגה המקצועית). כשאני מנסה לדבר איתן על ההשלכות הבריאותיות של ההשמנה בהקשר של פריון או של הכנת הגוף להיריון אני נתקלת במבטים ספקניים ושומעת לעתים תכופות משפטים כמו: "אבל גיסתי שהיא הרבה יותר גדולה ממני הרתה בקלות" או "יש לי חברות שמנות שלא קרה להן כלום בהיריון", או (משפט שאהוב עליי במיוחד) "אף רופא לא אמר לי את זה עד עכשיו" וגם "תאמיני לי שאני לא אוכלת כלום" (למישהו רזה את יכולה למכור את זה, אבל לי, עם כל עודפיי, לא) ועוד כהנה וכהנה. משום כך החלטתי להקדיש את השורות שלהלן לנושא ולספר לכן למה יכול לגרום משקל עודף טרם ההיריון ובמהלכו. מי כמוני יודעת שלהפחית במשקל ולשמור על ההישג לאורך זמן זו משימה קשה מאוד, אבל אם אחרי קריאת הכתבה אפילו אישה אחת תבחר בדרך הבריאה להיריון – עשיתי את שלי.  

לא אכנס כעת לשיטות השונות להגדיר משקל עודף. אתמקד בשיטה אחת - חישוב BMI.
BMI = משקל בקילוגרמים/ גובה². ערך מעל 30 נחשב השמנת יתר ולערך זה מתייחסות רוב העבודות המדעיות שאת תוצאותיהן אציג כעת.

פריון
לנשים עם השמנת יתר לוקח יותר זמן להרות באופן טבעי יחסית לנשים רזות. יתר על כן, שכיחות אי הפריון גבוהה פי 3 בנשים שמנות!
שכיחות קיום יחסי מין אצל נשים שמנות נמוך יותר, בשל קושי פיזי ובשל ירידה בדחף מיני הנובע מהמצב ההורמונלי הייחודי לנשים שמנות. ההסבר לבעיות הפריון אצל נשים שמנות מורכב וקשור בין השאר לעמידות לאינסולין ולשיבושים בהורמונים אחרים כמו לפטין למשל. גם לאסטרוגן המופרש ברקמת השומן יש תפקיד בהפרעה ההורמונלית המביאה להפרעות בביוץ. הנקודה החיובית היא שהוכח במחקרים שירידה במשקל, אפילו של 10% ממשקל הגוף, משפרת לעתים תכופות את התפקוד ההורמונלי ומחזירה את הביוץ.
בטיפולי פריון בנשים שמנות יש צורך במינון גבוה יותר של תרופות הורמונליות כדי להשרות ביוץ, וגירוי השחלות נמשך יותר זמן. גם בטיפולים עם זרע מתורם הסיכוי להיריון נמוך יותר בנשים שמנות.
בטיפולי הפריה חוץ גופית שיעור הנשים בעלות תגובה נמוכה ושיעור ביטולי טיפול גבוהים יותר אצל נשים שמנות מאשר אצל נשים במשקל תקין. בחלק מהמחקרים נמצא ששכיחות ההפריות, איכות הביציות ואיכות העוברים נמוכות יותר בנשים עם השמנת יתר ויש הטוענים שגם רירית הרחם מושפעת מהשינויים ההורמונליים הקשורים ביתר משקל. שאיבת ביציות במהלך הפריה חוץ גופית מתבצעת בהרדמה כללית שהיא בעייתית ומסובכת יותר בנשים עם משקל עודף. השאיבה עצמה קשה יותר לרופא המבצע אותה. קשה להגיע לשחלות ושיעור הסיבוכים בשאיבה גדול יותר.החזרת עוברים בהפריה חוץ גופית דרך צוואר הרחם לתוך הרחם מסובכת בנשים שמנות גם כי יש קושי טכני להגיע למיקום הנכון וגם קושי להדגים את ההחזרה באולטרה-סאונד.
הרבה נשים אומרות לי שהן השמינו בגלל הטיפול ההורמונלי, כשאני מסבירה להן על עודף המשקל בטיפולים.
נכון, כתוצאה מהזריקות יש הצטברות נוזלים שיכולה להגיע עד 3-2 ק"ג אבל מעבר לזה לא ניתן לתלות את ההשמנה בטיפול ההורמונלי.
אמנם הכתבה מתרכזת בהשמנה אצל האישה, אולם במחקרים נמצא גם קשר בין השמנה של בן הזוג לירידה בריכוז הזרע והפריון.

היריון
בהריונות ספונטניים או כתוצאה מטיפולים אצל נשים בעלות עודף משקל שכיחות ההפלות המוקדמות גבוהה ב-50%.
שכיחות המומים - אצל נשים הסובלות ממשקל עודף נמצא שיעור של פי שניים יותר מומים במערכת העצבים של העובר, ויש עלייה גם בשכיחות מומי לב ופנים. נוסף על העלייה בשכיחות המומים יורדת יכולת זיהוי המומים באולטרה-סאונד בזמן סקירת מערכות ולעתים תכופות נרשם בתשובה "ראות ירודה בשל השמנת יתר". הבעיה החמורה יותר פרט לאכזבה של המטופלים שאינם יכולים לקבל תמונות טובות בתלת מימד היא שחלק מהמומים לא יזוהה ברחם. ביצוע דיקור מי שפיר בעייתי וקשה יותר בנשים עם שכבת שומן עבה בבטן.
רוב סיבוכי ההיריון שכיחים יותר בנשים שמנות:
•    נשים עם משקל עודף סובלות יותר מיתר לחץ דם בהיריון ונמצאות בסיכון פי 3(!) לפתח רעלת היריון (מצב מסוכן לאם של יתר לחץ דם וחלבון בשתן).
•    גם סוכרת היריון שכיחה פי 2.6 בנשים שמנות לעומת שכיחותה בנשים בעלות משקל תקין.
•   אחד הממצאים החמורים הקשור להיריון בנשים שמנות הוא שנמצאה עלייה ניכרת בשיעור לידת ולד מת (סיכון פי 2.8 בנשים עם BMI גדול מ-35).
•   ישנם מחקרים רבים הקושרים את השמנת האם בהיריון למחלות היילוד בהמשך חייו. כבוגר יש לו סיכוי רב יותר להיות שמן, לסבול מסוכרת, מיתר לחץ דם ועוד.

הלידה
רישום המוניטור העוברי שחשוב לווידוא הדופק של העובר ומתבצע במהלך הלידה בעייתי בנשים עם שכבת שומן עבה בבטן. לעתים תכופות מתקבל רישום לא תקין מבחינה טכנית ויש קושי לקבוע אם העובר בריא.
שכיחות עוברים גדולים מדי או קטנים מדי ביחס לגיל ההיריון עולה עם עליית משקל האם. עוברים גדולים של נשים שמנות יוצרים עלייה משמעותית בסיכון ללדת בניתוח קיסרי. הניתוח עצמו קשה יותר מבחינה טכנית בשל שכבת השומן העבה המקשה על חשיפת הרחם וכרוך בסיבוכים רבים יותר. גם הסיבוכים שלאחר ניתוח קיסרי שכיחים יותר באופן ניכר בנשים שמנות. הסיכוי של נשים שמנות שילדו בניתוח קיסרי ללדת בלידה רגילה בהיריון הבא קטן יותר. גם ההרדמה האזורית (אפידורלית בלידה וספינלית בניתוח קיסרי) קשה יותר בנשים שמנות, מאחר שלמרדים קשה יותר למצוא את אתר ההזרקה המדויק כשיש שכבת שומן עבה.
לסיכום, לנשים בעלות עודף משקל המתכננות היריון מומלץ להפחית במשקל טרם ההיריון גם אם מדובר בהיריון עצמוני וגם אם יש צורך בטיפולים ובכך להגדיל את הסיכוי להיריון ולהפחית באופן ניכר את הסיבוכים לאם ולעובר הכרוכים בהיריון של אם שמנה מאוד. בהיריון לא מתוכנן מומלץ ייעוץ תזונתי בהתחלת ההיריון, מעקב צמוד ושמירה על המשקל במהלך ההיריון.