גלגולה של גלולה – ד"ר בינה כהן סחר

לאחרונה הגיעה אליי למרפאה בחורה מבוהלת. כבר שנתיים היא לוקחת גלולות, והשבוע לראשונה הופיע דימום במהלך החודש. המצב הזה אינו מצב נדיר ולרוב אין מה לדאוג, אולם תוך כדי שיחה עם הבחורה התברר לי שהיא לוקחת את הגלולות באופן לא נכון, ולמעשה מתחילה כל חפיסה באיחור של 5-4 ימים מדי חודש. לא מפתיע שהיה דימום – מפתיע איך זה לא קרה קודם.

מה בעצם מכילים אותם כדורים קטנים שמיליוני נשים בעולם נוטלות מדי יום ביומו? כולן יודעות לומר שגלולות הן "הורמונים", מילה שקיבלה קונוטציות שליליות כמעט כמו מילת הגנאי "סטרואידים" – ואכן קיים קשר מבני הדוק ביניהם – אבל מה זה אומר בדיוק?
כדי להבין מה מכילה הגלולה ואיך היא עובדת צריך להכיר את המחזור ההורמונלי של האישה. מדובר במערכת מורכבת ומרתקת. באופן כללי, הורמונים המופרשים מהמוח פועלים על השחלה, גורמים להתפתחות הביצית ובהמשך לביוץ. התהליך הזה שהשחלה עוברת מלווה בהפרשת הורמונים המיוצרים בשחלה עצמה – אסטרוגן ופרוגסטרון. ההורמונים המופרשים מהשחלה מעבירים, בין השאר, איתות למוח שהמטרה הושגה ואין צורך בהמשך הגירוי לשחלה. כשאין היריון, השחלה מפסיקה את הפרשת ההורמונים, הירידה ברמתם גורמת לדימום הווסתי ובד בבד מרמזת למוח שצריך להתחיל מחדש.

בתחילת המאה הקודמת, עם הבנת התהליך וזיהוי ההורמונים העיקריים המשתתפים בו, הובן שמתן הורמונים "חיצוניים" עשוי להפריע לתהליך הזה ולמנוע ביוץ – ובכך למנוע היריון. עברו כחמישים שנה של ניסיונות וניסויים עד הפרסום הראשון על השגת עיכוב ביוץ במתן פרוגסטרון לנשים, בשנת 1955. שנה לאחר מכן הוסיפו אסטרוגן, ונוצר הבסיס לגלולות כפי שאנו מכירים אותן כיום. לחוקרים שעבדו על פיתוח הגלולה היו, באופן אירוני, שתי מטרות שונות – חלקם אכן התענינו בפיתוח אמצעי מניעה, אולם חלקם הגיעו מתחום הפוריות וקיוו שבעזרת ההורמונים שיוצרו יוכלו להשיג פריצת דרך גם בטיפול באי פריון.

מרבית הגלולות הקיימות היום בשוק מכילות שני מרכיבים עיקריים – נגזרות של אותם הורמוני שחלה - אסטרוגן ופרוגסטרון. גם המדבקות למניעת היריון והטבעת הווגינלית מכילות אותם מרכיבים ונכללות באותה קטגוריה של אמצעי מניעה.

בדומה למה שקורה בגוף באופן טבעי, האסטרוגן והפרוגסטרון מהגלולות מאותתים למוח שאין צורך בהפרשת הורמונים נוספים. בהיעדר הגירוי מההורמונים המוחיים, נשארת השחלה "רדומה" ואינה מייצרת ביציות או הורמונים משלה. כלומר, הביוץ נמנע הן בגלל היעדר התפתחות ביצית בשחלה והן בהיעדר ההורמונים מהמוח שגורמים לו. זוהי דרך הפעולה העיקרית של הגלולות במניעת היריון. נוסף על כך, בגלל אופן הלקיחה הרצוף של שני סוגי ההורמונים באותו מינון במהלך כמה שבועות, בשונה מהתהליך הטבעי, קיימת השפעה קבועה על הרחם שהופכת אותו לפחות ידידותי לקליטת היריון. לתאי הזרע קשה יותר לנוע דרכו, ורירית הרחם אינה מתאימה לקליטת היריון גם אם במקרה מגיעה ביצית מופרית אל הרחם.

בשנות השישים של המאה הקודמת החל השימוש הנרחב בגלולות. מאז עברו הגלולות שינויים רבים. אחד השינויים העיקריים הוא במינון האסטרוגן שנמוך היום פי 7-5(!) מהמינון שהיה נהוג כשיצאה הגלולה לשוק. שינוי אחר הוא פיתוח נגזרות חדשות של פרוגסטרון - כן, גם לפרוגסטרון יש דור שלישי.

הסוגים השונים של הגלולות נבדלים זה מזה במינון האסטרוגן ובסוג הפרוגסטרון. בעוד המרכיב האסטרוגני של הגלולות זהה כמעט בכולן (לאחרונה התווספו לשוק גלולות בעלות מרכיס אסטרוגני מעט שונה האמור לחקות את האסטרוגן הטבעי) ורק המינון שלו שונה, המרכיב הפרוגסטרוני משתנה מגלולה לגלולה. עם זאת יש סוגי גלולות שהם "תאומים גנריים", כלומר גלולות זהות בשני המרכיבים ובמינונם, אך מיוצרות ומשווקות על ידי חברות שונות. לכל סוגי הגלולות יעילות דומה והיאנעה בין 99% אם השימוש בהן נכון, ל-92% אם נטילת הגלולות אינה סדירה.

מלבד מניעת היריון יש לגלולה יתרונות רבים נוספים – הווסת סדירה ביותר היות והיא נגרמת מהנטילה הסדירה של הגלולות. לרוב הדימום מועט יחסית ומלווה פחות בכאבי מחזור. הגלולה יעילה במניעת אנמיה אצל נשים שנוטות לאיבוד דם רב בווסת, מפחיתה את שכיחות התסמונת הקדם וסתית ומורידה את הסיכון לדלקת זיהומית באגן.

יתרונות בריאותיים נוספים נובעים מהשפעת הגלולות על מערכות גוף אחרות - לכמה מהגלולות השפעה מיטיבה על העור המתבטאת בהפחתה של אקנה ושל שיעור יתר בפנים ובגוף. הגלולות מורידות משמעותית הופעה של מחלות שד שפירות ומפחיתות את הסיכון להופעת ציסטות שחלתיות. לטווח הארוך תורמות הגלולות לשמירה על צפיפות העצם ומפחיתות משמעותית את הסיכון לסרטן הרחם והשחלות.

ישנם מצבים שבהם מתן הגלולות הוא חלק מרכזי בטיפול – למשל בטיפול בסינדרום השחלות הפוליציסטיות, המתבטא בווסת לא סדירה, אקנה ושיעור יתר. הטיפול בגלולות נותן פתרון לכל התסמינים הללו, וכל עוד המטופלת אינה מעונינת בהיריון הרי זהו הטיפול המומלץ. גם נשים עם אנדומטריוזיס, הסובלות בין השאר מכאבי מחזור עזים, ימצאו מזור בנטילה רציפה של גלולות.

ואולם, כמו לכל תרופה אחרת, גם לגלולה יש תופעות לוואי וחסרונות. תופעות הלוואי השכיחות יותר הן בחילה, הכתמות בין ווסתיות, גודש בשדיים, שינויים במצב הרוח וירידה בחשק המיני. תיתכן עלייה קלה במשקל, בעיקר בשל צבירת נוזלים. עלייה ניכרת במשקל שנגרמה אך ורק מהשימוש בגלולות אינה שכיחה, אך תוארו מקרים כאלו. חלק גדול מתופעות הלוואי המופיעות בתחילת השימוש בגלולות ייעלם בהמשך ומומלץ להתאזר בסבלנות ולא להחליף את סוג הגלולה בחודשיים-שלושה הראשונים, אלא אם מדובר במצב שפוגע באופן משמעותי באיכות חיי האישה. בניגוד לדעה הרווחת אין בדיקה שיכולה לעזור "להתאים" למטופלת סוג מסוים של גלולה, שכן לכל הגלולות עשויות להיות תופעות לוואי דומות והופעתן אינה ניתנת לניבוי.

בעת נטילת תרופות אחרות בד בבד עם הגלולות יש להביא בחשבון השפעה הדדית של התרופות זו על זו, השפעה שעלולה להפחית את יעילות אחת מהן, או להיפך, לעכב את פירוקה ולהגביר את השפעתה. התרופות השכיחות ביותר בשימוש במקביל לגלולות הן אנטיביוטיקה מסוגים שונים – הרי כולנו חולות מדי פעם – אך למעט ריפמפין, אנטיביוטיקה אינה מפחיתה משמעותית באופן ניכר מיעילות הגלולות. חשוב לזכור שבמחלות שמלוות בשלשולים או בהקאות עלולה להיות הפרעה בספיגת הגלולות ומכאן ירידה בבטיחותן בתקופה זו. תרופות אחרות בעלות השפעה הדדית על הגלולות הן תרופות אנטי-אפילפטיות, תרופות נוגדות דיכאון, ואף תרופות "טבעיות" על בסיס הצמח פרע מחורר St. John’s Wort)) - למשל רמוטיב, תרופה נוגדת דיכאון.

סיבוכים וסיכונים לטווח הארוך קיימים, אך שכיחים פחות. גלולות משפיעות על תפקוד דרכי המרה, ובשנה הראשונה לשימוש יש עלייה בשכיחות של דלקות בכיס המרה בשל אבנים. לנשים עם מחלה פעילה של הכבד מומלץ לא להשתמש בגלולות עד ההחלמה. הופעת כתמי פיגמנטציה על הפנים, שהייתה שכיחה בעבר אצל נשים שנטלו גלולות, נדירה הרבה יותר היום עם השימוש בגלולות בעלות מינון אסטרוגן נמוך.

אחד הסיכונים החמורים ביותר אך גם הנדירים ביותר בנטילת גלולות הוא הסיכון לתופעות הנובעות מעלייה בקרישיות הדם – התקף לב, אירוע מוחי, פקקת בוורידים העמוקים (לרוב ברגליים) או תסחיף ריאתי. מרבית המחקרים שמצאו עלייה בסיכון למצבים אלו בוצעו בשנים שבהן המינון ההורמונלי בגלולות היה גבוה הרבה יותר מהמינון המקובל היום. מחקרים חדשים יותר הראו עלייה קטנה בלבד בסיכון לאירועים אלו. היות שמדובר במצבים נדירים בגיל הפריון, הסיכון הממשי לקרישיות יתר קלינית הוא קטן ביותר. נערות ונשים בסיכון מוגבר הן אלו שיש להן גורמי סיכון נוספים ובמיוחד יתר לחץ דם, נטייה גנטית לקרישיות יתר, מיגרנות עם אאורה (תחושה מקדימה אופיינית), עישון והשמנת יתר. הסיכון עולה עם הגיל, וזו אחת הסיבות שלנשים מעשנות מעל גיל שלושים וחמש אסור לקחת גלולות. בכל גיל, נערות ונשים עם נטייה לקרישיות יתר שהוכחה בבדיקות דם מסוימות, אינן יכולות להשתמש בגלולות. הבדיקות מבוצעות במקרים שבהם הרופא סובר, לפי ההיסטוריה הרפואית של המטופלת ומשפחתה, שתיתכן בעיה.

הקשר בין גלולות וסרטן שד הוא נושא טעון ושנוי במחלוקת. בעבר אכן הצביעו מחקרים על עלייה קטנה בסיכון לסרטן שד בנשים שנוטלות גלולות – אולם גם כאן מדובר בגלולות מהדור הישן שמינון האסטרוגן בהן היה גבוה פי כמה וכמה מהגלולות המצויות היום בשימוש. מחקרים חדשים יותר לא מצאו עד כה עלייה בסיכון לסרטן שד.

אז איך בעצם לוקחים את הגלולות? התחלת השימוש נעשית עם התחלת הווסת. לוקחים גלולה מדי יום, לא חשוב באיזו שעה, אולם כדאי להתרגל לזמן קבוע כדי לא לשכוח. רוב סוגי הגלולות מגיעים בחפיסות של עשרים ואחת גלולות – לשלושה שבועות בדיוק. עם סיום החפיסה יש הפסקת בת שבוע שבה לא נוטלים גלולות. בתוך יומיים-שלושה מסיום החפיסה הקודמת יופיע דימום וסתי. את החפיסה הבאה מתחילים ביום השמיני, בלי להתייחס לדימום הווסתי – לרוב עדיין יהיה דימום קל בזמן זה. ההמשך באותה צורה – עשרים ואחד יום עם גלולות, שבעה ימים בלי. בארץ משווקים כמה סוגי גלולות שנלקחות באופן רציף ללא הפסקה - בחפיסה יש עשרים ושמונה גלולות, כאשר ארבע הגלולות האחרונות בכל חפיסה הן גלולות דמה ללא הורמונים. במקרה כזה יופיע דימום וסתי תוך כדי נטילת אותן גלולות, אולם יש להמשיך ולקחתן לפי הסדר. כשנגמרת חפיסה מתחילים חדשה למחרת.

אפשר ומותר לדלג על וסת ולקחת ברציפות שתי חפיסות גלולות או יותר (או במקרה של גלולות 24/4 - לדלג על גלולות הדמה). הווסת אינה הפרשה של "לכלוך", אלא תוצאה של סיום מחזור הורמונלי. היות והמחזור ההורמונלי הרגיל מדוכא תחת הגלולות, אין וסת טבעית והדימום המתקבל עם סיום חפיסת גלולות הוא תוצאה של הירידה ברמת ההורמונים. אם לא תהיה ירידה בהורמונים – לא יהיה דימום. עם זאת נטילת הורמונים לפרק זמן ממושך בלי הפסקות גורמת לעתים לדימומים קלים, ומומלץ לעשות הפסקה בת שבוע מדי פעם.

קיימים סוגים שונים של אמצעי מניעה, וכדאי תמיד להתייעץ עם רופא נשים. כשמחליטים על שימוש באמצעי מניעה, יש לשקול את כל ההיבטים ולהביא בחשבון את היתרונות, ולא להיתפס רק לחסרונות הנובעים מאותם מקרים חמורים אך נדירים שמקבלים במה נרחבת בתקשורת. נכון, קיימים חסרונות וסיכונים – אבל גם היריון לא רצוי, בין שממשיכים אותו ובין שעוברים הפסקת היריון, עלול להיות כרוך בסיכונים בריאותיים.